До и после "цитокинового шторма"

Еще три месяца назад, в начале эпидемии COVID-19 во многих странах учеными и медиками владела некоторая растерянность.

Коронавирус вел себя необычно, он был высоко контагиозным и при этом, с одной стороны, часто не имел выраженных клинический проявлений, а с другой – вызывал у значительного части больных тяжелейшие поражения легких, вовлекал в патологический процесс другие органы и ткани, приводил к летальному исходу у тысячи заболевших. На него почти не действовали известные противовирусные препараты, к нему не было вакцин и специфических иммуноглобулинов. Спасением были карантинные меры, дезинфекция и индивидуальные средства защиты, которых повсеместно не хватало.

Прошло три месяца, отработаны методики лечения, изучено течение болезни, ее осложнения, подобраны помогающие бороться с вирусом препараты, идет разработка вакцин, накапливается статистика. Стало ясно, что, по-видимому, вирус никуда не уйдет и не исчезнет, им придется переболеть значительной части населения планеты еще до появления эффективных вакцин. При этом главное – предотвратить осложнения, которые обычно начинаются с двусторонней пневмонии во втором периоде развития болезни и могут приводить к тяжелейшим реакциям организма в виде отека легких с выбросом медиаторов воспаления («цитокиновому шторму»), поражениям других органов, васкулитам, тромбозу, другим тяжелейшим поражениям и летальному исходу. Стало очевидным, что эти реакции носят чрезмерный характер, что это аномальный гиперэргический аутоиммунный ответ, в первую очередь, со стороны клеточного иммунитета – полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, и, что особенно важно, со стороны альвеолярных макрофагов – клеток, на которые завязаны многие реакции иммунитета.

Любопытно, что среди препаратов, которые оказывают положительное влияние на течение болезни и предотвращают осложнения, оказались препараты группы хинина – Мефлохин и Плаквенил (гидроксихлорохин). Хинин и его производные – это противомалярийные препараты, препятствующие простейшему паразиту, внедряющемуся в эритроциты человека, «переваривать и усваивать» гемоглобин крови. Также препараты этого типа подавляют и активности еще одного простейшего паразита – дизентерийной амебы, препятствуя усвоению ею гемоглобина больного. Но, что очень важно, кроме того, они подавляют и процессы при некоторых тяжелых аутоиммунных заболеваниях человека, связанных с поражением стенок сосудов и форменных элементов крови, с микротромбами и воспалением, подавляя чрезмерную активность защитных макрофагов при фагоцитозе («поедании и усвоении») ими продуктов распада клеток и тканей, содержащих гемоглобин.

При заражении коронавирусом в нижних и периферийных отделах легких поражаются содержащие рецепторы АПФ-2 крупные клетки альвеол легких – альвеоциты второго типа, которые отвечают за выработку важного поверхностно-активного вещества – сурфактанта, регуляцию ионов Na+, а также, вероятно, являющиеся клетками-предшественниками альвеоцитов первого типа, непосредственно участвующих в газообмене.

При разрушении вирусами альвеоцитов, которые плотно прилегают к тончайшим стенкам эндотелия кровеносных сосудов, начинают работать макрофаги, действу на продукты распада клеток и частицы вируса, при этом тончайшие стенки альвеол легких неизбежно повреждаются, и через множественные мельчайшие повреждения эритроциты крови попадают в пространство альвеол, там разрушаются, при этом подключается также и кровесвертывающая система (тромбоциты). Макрофаги во множестве сталкиваются с необходимостью поглощать гемоглобин, они «попробовали крови» и выделяют медиаторы, возбуждающие иммунную систему. Если этот ответ чрезмерен, то тогда и наступает тяжелейшее осложнение. И вот тут на помощь приходят производные хинина – подавлял захват усвоение гемоглобина крови макрофагами, действуют смягчающе и успокоительно на весь процесс, не давая ему сорваться в пике «цитокинового шторма» и осложниться воспалением стенок сосудов (васкулитом) и тромбозом.

Многое при этом зависит от самого состава макрофагов в легких, их принято делить на активно участвующих в реакции на чужеродные агенты и процессы распада «макрофаги-защитники», и на организующих репарацию и заживление тканей с мягкой «уборкой мусора» «макрофаги-целители» (М1 и М2). От состава макрофагов легких, от реактивности «защитников», от активности «целителей», от соотношения обоих типов клеток, зависит прогноз столкновения организма с коронавирусом – будет ли процесс развернут в сторону выздоровление, или же он сорвется в сторону развития тяжелой пневмонии, в «цитокиновый шторм» и отек легких.

Возвращаясь еще раз к проблеме вакцинации живой туберкулезной вакциной БЦЖ и заболеваемости туберкулезом легких в прогнозе осложнения у больного COVD-19, полагаю, что соотношение между макрофагами «защитниками» и «целителями» у ранее столкнувшихся с микобактерией туберкулеза может быть сдвинуто после очищения организма от микобактерий в пользу «целителей». При этом и макрофаги «защитники» в процессе отбора могут стать менее чувствительными к появлению крови в альвеолах легких, так как уже сталкивались с чем-то подобным в конфликте с микобактериями туберкулеза. Все клетки легких и их ансамбли могли прибрести большую «тканевую устойчивость» к провоцирующему чрезмерные реакции и «цитокиновый шторм» действию коронавируса.

Думаю, дальнейшие исследования в направлении изучение роли макрофагов альвеол легких в тканевых реакциях будут перспективными и позволят найти новые методы предотвращения опасных осложнений COVID-19.